Пациенту дают карандаш и чистый лист бумаги и предлагают изобразить круглые часы, циферблат с правильно расположенными цифрами и нарисовать стрелки таким образом, чтобы часы показывали определенное психологом время (например, без пятнадцати два). Оценка проводится по 10-балльной формализованной шкале:
10 баллов – норма (варианты нормы). Нарисованы круглые часы, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
9 баллов - незначительные неточности в расположении стрелок;
8 баллов - более заметные ошибки в расположении стрелок;
7 баллов - стрелки показывают совершенно неправильное время;
6 баллов - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком или обозначено другими знаками);
5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое;
4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга;
3 балла - числа и циферблат более не связаны друг с другом;
2 балла - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
1 балл - больной не делает попыток выполнить инструкцию.
Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о возможном наличии когнитивных расстройств.
При неправильно выполненном самостоятельном рисунке психолог дает задание дорисовать стрелки на уже нарисованном циферблате с числами. При деменциях лобного и подкоркового типа страдает преимущественно самостоятельное рисование, а при деменции альц-геймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположить стрелки на циферблате (зрительно-пространственные нарушения).
Тест 5 слов
Пациенту предлагается прочитать и запомнить 5 слов (кинотеатр, лимонад, кузнечик, блюдце, грузовик), написанных крупным шрифтом в столбик на листе формата А4. После четырехкратного чтения слов пациенту предлагают найти в этом списке название здания, название напитка и др.
Затем исследуют непосредственное воспроизведение. Если пациент затрудняется вспомнить слово, дается категориальная подсказка (например, «А какой был напиток?»). После интерферирующего задания (обычно тест рисования часов) исследуют отсроченное воспроизведение. Результат складывается из суммы самостоятельных ответов и ответов после категориальных подсказок. Максимальный результат: 5+5=10 баллов. Данная методика является высокоспецифичной при дифференциальной диагностике болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных расстройств. Если пациент после категориальной подсказки так и не вспоминает слово - это признак дефекта первичного запоминания, то есть болезни Альцгеймера.
Повторение цифр в прямом и обратном порядке
Пациента просят повторять за психологом цифровой ряд, начиная с двух цифр: 25, 582, 6439, 75 831, 586 924. Оцениваются внимание и кратковременная память. После этого исследуется воспроизведение в обратном порядке (т. е. необходимо повторять цифры с конца ряда): 25 - пациент повторяет «52», 397 - повторяет «793» и так далее.
Нарушение повторения цифр в обратном порядке свидетельствует о дисфункции лобных долей, что характерно для сосудистых когнитивных нарушений.
Использование методов нейропсихологического тестирования с целью оценки состояния когнитивных функций, наряду с оценкой двигательной, координаторной, чувствительной, вегетативной и других функций должно в обязательном порядке входить в алгоритм обследования пациентов с поражением головного мозга различной этиологии, в первую очередь сосудистой. Хотя в большинстве случаев результаты тестов отражают ту или иную стадию когнитивного дефицита, это не является абсолютной закономерностью, и полученные цифровые показатели следует оценивать в комплексе с другими вышеизложенными критериями.
Таким образом, своевременное выявление и анализ когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии представляют собой важнейшую задачу как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном уровне. В связи с относительной простотой и доступностью скрининговых методов нейропсихологической диагностики они должны быть обязательными при
обследовании больных не только с признаками сосудистого поражения головного мозга, но и имеющих факторы риска развития когнитивных нарушений, особенно у лиц старого и пожилого возраста.
Тест Вейдлиха
ТМТ-тест (Trail-Making test) Рейтана
Методика была предложена Reitanв 1956 году и предназначена для оценкиконцентрации и переключаемости внимания, а также темпа сенсомоторных реакций.
Тест представляет собой модифицированный вариант классических «Таблиц Шульте» и состоит из двух отдельных субтестов (А и В).
Субтест А включает бланк, на котором в случайном порядке расположены числа от 1 до 25. Испытуемый должен как можно быстрее отыскивать числа по порядку и соединять их линиями.
На бланке субтеста Вв случайном порядке расположены числа от 1 до 13 и буквы от А до М. Задача испытуемого состоит в отыскивании и попеременном соединении линий цифр и буквв определенном порядке.
В ходе тестирования регистрируется время выполнения каждого субтеста.
Первичные оценки переводятся в стандартизованные с учетом возраста испытуемого.
Снижение по сравнению с возрастной «нормой» оценки в субтесте А отражает замедление темпа психической деятельности, затруднения концентрации и удержания внимания, а снижение показателя в субтесте В показывает затруднения переключаемости активного внимания и инертность познавательных процессов.
Методика Вейдлихабыла предложена в 1972 году и направлена на исследование памяти.
Принцип тестирования состоит в проведении многократных обучающих проб. Тест включает 9 карточек-образцов, на каждом из которых изображенагеометрическая фигура, составленная из 5 линий одинаковой длины.
Карточки предъявляются испытуемому в строгой последовательности в течение определенного времени (время экспозиции при первом предъявлении - 10 сек., при втором и третьем - 5 сек.). Испытуемый должен воспроизвести изображенные на карточках фигуры, отмечая при этом порядок предъявления. Проведение эксперимента прекращается после трех повторений.
Оценка результатов основана на качественном и количественном анализе ошибок воспроизведения. При интерпретации результатов учитывается показатель кратковременной памяти обследуемого и показатель обучаемости, отражающий особенности заучивания фигур при трехкратном повторении опыта. Оба показателя вычисляются с учетом возраста испытуемого.
Данная методика определяет состоятельность когнитивных функций и является тестом экспресс-диагностики деменции.
Тест рисования часов был предложен в 1900-х годах как методика диагностики конструктивной апраксии. Сначала по результатам изучения черепно-мозговых травм первой мировой войны было установлено, что нарушения рисования часов связаны с повреждениями затылочных и теменных областей головного мозга. Позже расстройства визуально-пространственной ориентации, проявляющиеся в неспособности правильного рисования часов, стали расцениваться как ранние признаки деменции.
Диагностика с помощью теста рисования часов включает три формы проведения исследования:
· рисование часов;
· установка времени;
· определение времени.
Процедура рисования часов включает задание нарисовать циферблат и правильно указать на нем числовые отметки времени.
Процедура установки времени включает рисование минутной и часовой стрелок с указанием какого-либо определенного времени.
Определение времени испытуемым подразумевает демонстрацию ему циферблата без цифр, но с отметками в местах расположения цифр и расставленными стрелками. Испытуемый должен определить время на циферблате.
В процессе развития методики разработано несколько систем оценки полученных результатов, включающих такие критерии как пропуски цифр, ошибки в расположении, повторы, неравные промежутки между цифрами.
Методика оценки рисования часов обладает высокой сенситивностью и специфичностью в диагностике деменции, правополушарных поражений и нарушений контроля за исполнительными функциями в лобных отделах головного мозга.
Наручные и настольные, настенные и песочные, карманные и каминные, башенные и «с кукушкой»…Часы делают нашу жизнь более упорядоченной . В то же время, они напоминают нам, что время не стоит на месте, а значит нужно спешить, иначе все самое интересное пройдет мимо. А еще с помощью часов можно определить уровень нашей жизненной энергии. Это утверждают разработчики графического экспресс — теста, который так и называется «Часы». Попробуем?
Перед вами схематично изображенный будильник. Ваша задача – перерисовать картинку на листок бумаги и придать ей законченный вид. Вы можете нарисовать тольконеобходимые отсутствующие детали, а можете также выделить фон, добавить какие-то предметы интерьера… Как вашей душе угодно!
Работа завершена? Начинаем обсуждение.
Стрелки
Итак, стрелки, неотъемлемый атрибут любых часов… Если на вашем рисунке они направлены вверх – нет никаких поводов для беспокойства: с вашей жизненной энергией все в порядке: вы бодры, полны сил и вас, несомненно, ждут великие свершения.
Если же стрелки «смотрят» вниз , вероятно ваши силы на исходе, а значит,есть смысл подумать о «подзарядке».
Дела обстоят совсем неважно, если ваш будильник показывает половину шестого. Это говорит о серьезном энергетическом спаде. И тут уже не до раздумий: как бы ни складывались сейчас ваши жизненные обстоятельства, здоровье – прежде всего. Поэтому тайм-аут взять определенно стоит.
Цифры
Если вы изобразили, в первую очередь, цифры, сделали акцент именно на них, или — прорисовали циферблат с особой тщательностью, не забыв и про секундные деления, значит, на сегодняшний день вы ведете довольно суматошную жизнь. Вероятно, вам не хватает размеренности и упорядоченности. Попробуйте, по возможности, навести порядок в повседневных делах. Став для самой себя эффективным тайм – менеджером,вы с удивлением обнаружите, что, разумно планируя свое время, можно сэкономить силы и успеть намного больше.
Кнопка звонка
Если вы заштриховали этот элемент, похоже, то, чем вы сейчас профессионально занимаетесь – отнюдь не работа вашей мечты. Возможно, вам стоит поискать дело по душе. И тогда жизнь засияет новыми красками, а утренняя трель будильника будет вызывать не привычное раздражение, а радость оттого, что начинается новый, интересный день.
Если вы уделили повышенное внимание фону, интерьеру, окружающему часы – нарисовали стол, «подложили» под будильник салфеточку, «поставили» рядом с ним вазу с цветами, «рассыпали» по столешнице карандаши – вы, скорее всего, «подзаряжаетесь», общаясь с другими людьми.Блистая в обществе, ловя на себе восхищенные взгляды, привлекая к себе повышенное внимание окружающих- вы черпаете энергию и жизненные силы. Кстати, а давно ли вы выходили «в свет» последний раз?Возможно,это именно то, что вам сейчас нужно?
Охотно, тем более что сегодня он довольно часто применяется при психологическом тестировании когнитивной сферы, например, при клинических испытаниях лекарственных препаратов или при диагностике деменций. Однако следует иметь в виду, что вопрос об использовании этой методики в контексте нейропсихологической диагностики представляется дискуссионным. Тест рисования часов (CDT) разработан западными психологами (Lovenstone, Gauthier, 2001).
Испытуемому дается чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Инструкция звучит так: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате. Теперь нарисуйте на часах стрелки так, чтобы они показывали без пятнадцати два». Выполнение этого теста предполагает количественную оценку по 10-балльной шкале: 10 баллов - нормальное выполнение; 9 - незначительные неточности расположения стрелок; 8 - более заметные ошибки в расположении стрелок; 7 - стрелки показывают совершенно неправильное время; 6 - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком); 5 - числа на циферблате следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое; 4 - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга; 3 - числа и циферблат более не связаны друг с другом; 2 - больной безуспешно пытается выполнить инструкцию; 1 - больной не делает попыток выполнить инструкцию.
Теперь, когда вы подробно познакомились с данной методикой, становится понятным то утверждение, которым мы предварили ее описание. Методика направлена только на оценку состояния конкретного оптико-пространственного навыка; выделенные в ней типы ошибок никак не соотносятся с поражениями определенных зон мозга. Следовательно, она едва ли может применяться в целях топической нейропсихологической диагностики.
q В комплекс луриевских методик исследования оптико-пространственного восприятия включена географическая карта. Как испытуемый должен работать с ней?
Действительно, такая методика существует, причем в двух вариантах (Лурия, 1962; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010). Первый - это самостоятельный рисунок географической карты. Психолог дает испытуемому чистый лист бумаги формата А4 или А5, просит поставить в центр листа небольшой кружочек и написать рядом слово «Москва». Затем испытуемому предлагается представить, что перед ним географическая карта. Он должен расставить по краям листа буквы, обозначающие стороны света (север, юг, запад, восток), а затем указать расположение нескольких географических объектов (например, Санкт-Петербурга, Минска, Уральских гор, Черного моря).
Второй вариант - это выбор правильной географической карты. Испытуемому предъявляются два изображения контурной карты европейской части СССР. Все детали обоих изображений идентичны, но одно из них верно ориентировано относительно сторон света, другое выполнено зеркально (на нем перепутаны местами восток и запад). Испытуемый должен осуществить выбор и обосновать его, объяснив, почему одна карта правильная, а другая - нет (Рис. 5).
q При каких поражениях мозга будут наблюдаться наиболее отчетливые нарушения выполнения этих заданий?
При поражениях теменно-затылочных отделов правого или левого полушарий мозга. Больные с такими нарушениями ошибаются в указании сторон света, не могут правильно расположить определенные географические объекты или выбрать правильную карту. Многочисленные примеры таких ошибок приведены в работах А.Р. Лурии (1962, 1971).
Рис. 5. Географическая карта
q А как выполняют рисунок географической карты здоровые испытуемые?
Этот вопрос интересовал и нас. Мы обследовали 120 психически здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 66 лет. Среди них было 86% женщин и 14% мужчин; 98% испытуемых с неоконченным высшим или высшим образованием; 7% леворуких и ам-бидекстров, остальные испытуемые считали себя праворукими. Успешно (без ошибок) справился с заданием 21% испытуемых. Оказалось, что далеко не все части задания выполнялись одинаково успешно. Так, если стороны света указывали верно все, то расположение отдельных географических пунктов в ряде случаев указывалось ошибочно. Например, расположение Санкт-Петербурга по отношению к Москве верно указывали 81% испытуемых, 18% расположили его на севере или на северо-востоке, а один из испытуемых - на юго-западе. Черное море правильно расположили на импровизированной карте 67% испытуемых, остальные допустили те или иные ошибки: 18% испытуемых нарисовали его на юго-востоке, 13% очень сильно сместили его на запад, 2% поместили его на северо-востоке или на северо-западе. Таким образом, можно заключить, что в норме практически отсутствуют ошибки при указании сторон света, однако достаточно часто встречаются более или менее значимые неточности в расположении отдельных географических объектов. Лучше всего справились с рисунком карты испытуемые 60 лет и старше. Более подробные данные можно найти в наших статьях (Балашова, Ковязина, 2006с, б).
